Удаление желчного пузыря через "проколы" (лапароскопическая холецистэктомия)

Холецистэктомия

Холецистэктомия (удаление желчного пузыря) выполняется уже около ста лет. В настоящее время техника этой операции отработана и в типичных неосложненных случаях для опытного хирурга трудностей не представляет.

Показания

Калькулезный холецистит (наличие камней в желчном пузыре)

Полипы желчного пузыря

Травматическое повреждение желчного пузыря

Виды операций

В настоящее время удаление желчного пузыря может быть выполнено двумя способами: 1) открытым (при помощи разреза) и 2) лапароскопическим (через проколы). Если раньше острое воспаление желчного пузыря и предшествующие операции на животе являлись противопоказанием к удалению желчного пузыря "через проколы", то сейчас практически все операции по удалению желчного пузыря выполняются лапароскопически.

Открытая холецистэктомия

Обезболивание общее.

Вводятся препараты, расслабляющие мускулатуру, обезболивающие. За пациента через специальную трубку, введенную в трахею, дышит аппарат.

Разрез может производиться как в правом подреберье (более травматичный доступ, но в то же время количество послеоперационных грыж после него меньше), так и по срединной линии выше пупка.

Смысл операции заключается отделении желчного пузыря от печени с перевязкой артерии питающей его, а также с перевязкой пузырного протока, при помощи которого он соединен с общим желчным протоком. При этом крайне важно не допустить ошибки и случайно не пересечь общий желчный проток, что приведет к тяжелейшим, а нередко и фатальным последствиям!

Операция в большинстве случаев заканчивается постановкой дренажа (полихлорвиниловой трубки небольшого диаметра для сбора образующейся травматической жидкости и контроля возможного желчеистечения). Производится послойное ушивание послеоперационной раны. На кожу накладывается косметический шов.

Одной из разновидностей открытой холецистэктомии является операция из так называемого минидоступа. Небольшой разрез (5-6 см) производится в правом подреберье. Далее рана расширяется при помощи специального кольца.

Для манипулирования в ране используются особые изогнутые инструменты. Преимуществом холецистэктомии из минидоступа является малый травматизм, но в то же время выполнить полноценный осмотр органов брюшной полости не представляется возможным.

Следует обязательно упомянуть, что иногда хирург вынужден закончить операцию постановкой в общий желчный проток тонкой трубки (если, например, нельзя исключить наличие камней в этом протоке), чтобы в послеоперационном периоде выполнить рентгенологическое исследование. Кроме того, трубка в желчный проток может быть установлена в случае осложненного течения желчнокаменной болезни.

Лапароскопическая холецистэктомия.

Данный вид операции стал выполняться с конца 80-х годов 20 века и требует использования высокотехнологичной и дорогостоящей техники. На этапе освоения данная операция сопровождалась достаточно большим процентом повреждений общего желчного протока. В наши дни техника операции отработана и данная ситуация встречается достаточно редко. Но при этом следует упомянуть, что лапароскопическая холецистэктомия (далее ЛХЭ) должна выполняться только опытным хирургом или как минимум в его присутствии. Не допускается самостоятельное освоение данной методики.

Лапароскопическая холецистэктомия выполняется под общим обезболиванием. После нагнетания в брюшную полость углекислого газа (если не раздуть живот и не приподнять переднюю брюшную стенку операцию невозможно выполнить) через 4 прокола (3 в правом подреберье и один над пупком)

вводятся в брюшную полость камера и специальные инструменты. Смысл и этапы операции те же что и при открытой операции. Пузырный проток и артерия не перевязываются, а пережимаются титановыми клипсами.

Желчный пузырь после отделения от печени извлекается через небольшой разрез над пупком. Дренаж обычно не ставится.

Трудность для хирурга при выполнении ЛХЭ заключается в работе в двухмерном пространстве (по сути операция видна только в мониторе)

и отсутствии непосредственного контакта с тканями и структурами. Следует помнить, что в случае запущенной болезни или при наличии анатомических аномалий желчных протоков, хирург может перейти к открытой операции.

Пациентом лапароскопическая холецистэктомия переносится значительно легче чем открытая операция.

В настоящее время лапароскопические операции выполняются не только посредством традиционного доступа через четыре прокола, но и через так называемый монопорт,

когда все инструменты вводятся в брюшную полость через один доступ над пупком ( сейчас все больше данная методика признается нецелесообразной)

Кроме того, доступы к желчному пузырю осуществляются через влагалище ( подобная операция выполнялась певице Мадонне) и даже через желудок ( инструменты заводятся через рот в желудок, стенка его рассекается и таким образом инструменты выводятся в свободную брюшную полость и далее производится холецистэктомия. Разрез стенки желудка в дальнейшем закрывается специальными клипсами). Вышеописанные вмешательства имеют лишь одно преимущество - на коже не остается рубцов. 

Послеоперационный период

Как после открытой, так и лапароскопической холецистэктомии пациент в подавляющем большинстве случаев доставляется в общую палату

Пациенту настоятельно рекомендуется сразу выполнять гимнастику, а ближе к вечеру уже присаживаться в кровати и вставать. Пить разрешают сразу после операции по приезде в палату. На следующий день разрешается жидкая легкая пища в небольшом количестве. На общий стол переводят на третий-четвертый день после операции. 

Выписка после открытой операции производится на 5-7 день, после ЛХЭ на 2-3.

После открытой операции пациенту придется ограничить нагрузки не менее 4 месяцев и носить бандаж. После ЛХЭ следует ограничить только значительные нагрузки, ношение бандажа не требуется. 

К работе пациент обычно выписывается, а 15-21 сутки после операции.

Осложнения операции

Самое страшное и для хирурга, и для пациента осложнение холецистэктомии это травма общего желчного протока. Повреждения эти бывают разные от относительно не тяжелых, до крайне сложных (полного пересечения протока, высечения его большой части, высечения совсем близко к печени), которые потребуют ряда повторных операций, не всегда приводящих к успеху. Именно поэтому холецистэктомию должен выполнять хирург, обладающий должным опытом, который позволит ему разобраться в той или иной сложной ситуации. И помните, ни один действительно оперирующий специалист не скажет вам, что данная операция легкая. Последствия ошибки тут фатальны.

Кроме того, после холецистэктомии случаются кровотечения (обычно из ложа желчного пузыря) или же желчеистечения. Данные осложнения могут потребовать повторной экстренной операции.

В более позднем послеоперационном периоде может развиться желтуха - причины для нее две: 1) травма (перевязка) общего желчного протока, 2) нераспознанные и оставленные в нем камни. 

Наконец, иногда могут встречаться осложнения со стороны послеоперационной раны (нагноения, скопления жидкости)

Факторы риска осложнений:

Излишний вес

Длительное течение заболевания, ряд ранее перенесенных обострений.

Острый холецистит

Подводя итог, напомним, что при кажущейся простоте холецистэктомия таит в себе ряд опасностей и потому должна выполняться опытным хирургом в условиях стационара, в котором готовы и умеют лечить не только осложнения самой желчнокаменной болезни, но и возможные осложнения операции (а такие осложнения встречаются АБСОЛЮТНО В ЛЮБОЙ клинике). К сожалению, сейчас данную операцию пытаются делать чуть ли не хирурги любой специальности и квалификации,

что безусловно, является поводом к крайне щепетильному выбору хирурга.

Анализы и исследования, необходимые для плановой холецистэктомии:

1.                Общий анализ мочи.

2.                Общий анализ крови.

3.                Биохимия крови (глюкоза, билирубин, общий белок, мочевина, креатинин).

4.                ЭКГ (электрокардиография).

5.                ФГДС (фиброгастродуоденоскопия).

6.                УЗИ органов брюшной полости.

7.                Консультация терапевта (для пациентов старше 40 лет).

Мы работаем для того, чтобы каждый пациент, нуждающийся в оперативном лечении попадал к опытному и грамотному хирургу, способному максимально безопасно выполнить операцию!