Послеоперационная грыжа

Приветствую всех на нашем сайте! Меня зовут Дмитрий Крупнов, я врач-хирург. 

В сегодняшней статье мы поговорим о послеоперационной вентральной грыже. И я расскажу вам, откуда она берется, как уменьшить риск ее появления и что с ней делать, если она уже появилась. 

Вообще грыжа  это выхождение внутренних органов из в норме занимаемых ими полостей. Или, проще говоря, грыжа  это отверстие в одном из слоев передней брюшной стенки, через которое под кожу выходит содержимое брюшной полости (зачастую это петли тонкого кишечника или прядь большого сальника). Послеоперационная вентральная грыжа называется так, потому что формируется после операций на животе и выходит через то место, где ушивалась послеоперационная рана.

Из-за чего же образуются грыжи?

Разделим все причины, приводящие к образованию грыж, условно на две группы:

К первой группе мы отнесем все причины, на которые повлиять не можем, в основном это наследственность, из-за которой приобретается слабая соединительная ткань, и возраст. И чем больше этот возраст, тем хуже заживает послеоперационная рана. 

Ко второй группе можно отнести причины, на которые можно и нужно влиять. Перечисляя эти причины, так называемые факторы риска, я кратко объясню, что они из себя представляют и почему приводя к формированию грыж. Основных причин второй группы две: гнойно-воспалительные осложнения и повышение давления в брюшной полости в послеоперационном периоде.

Как я уже сказал, послеоперационная вентральная грыжа образуется после операции. Любая открытая операция (или полостная, как ее называют в народе) может привести к появлению грыжи, но чаще всего она появляется из-за экстренных операций, выполняемых вследствие хирургических заболеваний, осложненных инфекцией. В основном это запущенные холециститы, аппендициты и перфоративные язвы. 

После таких операций в силу различных причин, в том числе из-за гнойно-воспалительных осложнений, плохо заживает послеоперационная рана. Заживает плохо не только кожа, но и апоневроз.

Апоневроз  это соединительно-тканное образование, которое располагается под кожей живота и удерживает органы в брюшной полости. В процессе открытой операции апоневроз рассекается, а по окончании ушивается. Так вот на этот разрезанный и вновь соединенный внутренними швами участок апоневроза постоянно, пока он не срастётся, действует давление.

Чем выше это давление, тем больше вероятность расхождения краев апоневроза. Усиливается оно, это давление, при кашле, при подъеме с кровати, при подъеме тяжестей, при резких движениях и натуживании, в том числе в туалете. В эти мгновения и может произойти расхождение внутренних швов и образование грыжи в ранний послеоперационный период. 

И хотя грыжа чаще всего формируется в поздний послеоперационный период, предпосылки к этому все равно закладываются в раннем. Образуются микродефекты в апоневрозе, которые затем могут увеличиваться с течением времени при наличии провоцирующих нагрузок.

Любые действия, приводящие к повышению давления в брюшной полости, способствуют формированию грыжи или увеличивают её в размерах. Как правило, это тяжелый физический труд, натуживание при запоре или аденоме предстательной железы и частый кашель.

Значительно уменьшает риск образования грыжи в послеоперационном периоде ношение бандажа. Подробно об этом можете узнать из отдельной статьи.

Что же из себя представляет грыжа?

Снаружи грыжа определяется как опухолевидное образование или шишка. Причем на ранних стадиях она появляется в вертикальном положении и вправляется в брюшную полость обратно в положении лежа. При физической нагрузке в большинстве случаев появляется боль в месте грыжевого выпячивания.

Грыжа имеет две основные тенденции: это склонность к увеличению в размерах с течением времени и склонность к ущемлению.

Если у вас появилась грыжа, то будьте уверены, со временем она будет только увеличиваться.

С увеличением размеров грыжи все больше органов брюшной полости погружаются в грыжевой мешок. Зачастую это большой сальник и петли тонкого кишечника. Кстати, при больших грыжах может нарушаться продвижение кишечного содержимого, что приводит к копростазу и запорам.

Чем опасна грыжа?

Самое опасное осложнение грыжи  ущемление. Происходит оно, как правило, при физической нагрузке или натуживании. Содержимое грыжи (а мы уже говорили, что зачастую это петли тонкого кишечника) сдавливается в грыжевых воротах, то есть в том отверстии, через которое выходит грыжа из живота. Помимо того, что в результате этого сдавления, возникает кишечная непроходимость, через считанные часы происходит гибель петель кишечника из-за пережатия кровеносных сосудов, питающих стенку кишки. Ну а дальше вы догадываетесь  перитонит и сомнительные шансы на выздоровление, особенно если это организм пожилого человека.

Какой же выход? И как сделать так, чтобы не довести до ущемления?

Все нужно делать своевременно. Появилась шишка на теле   обратитесь к хирургу. Если это действительно грыжа, не затягивайте с операцией. Чем дольше вы оттягиваете операцию, тем больше грыжа увеличится в размерах. Как я уже говорил в других видео, ни таблеток, ни мазей, ни специальных молитв, приводящих к рассасыванию грыжи нет! Лечение её только хирургическое!

Отказ от операции, в случае с грыжей, может быть оправдан только наличием у пациента тяжелой сопутствующей патологии, из-за которой он не перенесет наркоз.

Что из себя представляет операция по удалению грыжи?

Суть операции состоит в трех основных действиях: выделить грыжевой мешок из окружающих тканей, вправить все содержимое грыжи обратно в брюшную полость и закрыть отверстие, через которое выходит грыжа. 

Но прежде чем говорить о способах закрытия дефекта апоневроза, я скажу два слова о первом этапе операции  выделении грыжевого мешка. 

Большинство оперируемых послеоперационных грыж  это грыжи, которые пациенты выращивают годами. За эти годы между грыжевым мешком и петлями кишечника формируются спайки. Спайки эти порой бывают настолько многочисленными и выраженными, что разделение их может занять несколько часов. Причем данная работа требует от хирурга достаточного опыта и высокой квалификации. 

Я говорю это к тому, чтобы вы понимали, что операции при послеоперационных грыжах не относятся к разряду простых. Иногда это сложные многочасовые операции.

Грыжа бывает единичной, а бывает и множественной, то есть в апоневрозе может быть несколько дефектов и соответственно несколько грыжевых мешков. Чем больше таких грыжевых мешков и чем внушительнее их размер, тем длительнее и сложнее операция.

А теперь поговорим о том, как устранить то отверстие, через которое выходит грыжа.

После того как грыжевой мешок выделен, а его содержимое вправлено в брюшную полость, настает этап закрытия того дефекта апоневроза, через который выходит грыжа. Для этого применяются два основных способа. 

Первый способ  это закрытие дефекта собственными тканями. Способ простой и дешевый, но не всегда выполнимый из-за большого дефекта или слабого апоневроза.

В современных условиях для этого способа есть показания, и, если коротко, то они сводятся к небольшим грыжам и крепким апоневрозам. 

Второй способ - это закрытие дефекта апоневроза синтетическим аллотрансплантатом или, проще говоря, сеткой. Есть несколько вариантов установки сетки.

Первый вариант. Сетка устанавливается на апоневроз: она располагается между апоневрозом и слоем подкожного жира. (на рисунке - onlay)

Второй вариант. Сетка устанавливается под апоневроз - тогда она располагается между апоневрозом и брюшиной, то есть той пленкой, которая выстилает брюшную полость. (на рисунке - underlay)

И наконец, третий вариант сетку можно расположить внутри апоневроза, между его слоями. (на рисунке - sablay)

Второй и третий способы для хирурга технически сложны и требуют определенного опыта. Но они и наиболее эффективны: дают меньше всего рецидивов и укорачивают послеоперационный период.

А теперь резюмируем все выше сказанное и изложим тезисами в виде рекомендаций, суть которых вы уже понимаете.

1. Если есть возможность, провести операцию лапароскопически, то надо отдавать предпочтение ей, а не открытой. Это на порядок уменьшит риск образования послеоперационных грыж.
2. Не доводите свои хронические болезни до экстренных операций. А уж если довели, то своевременно обращайтесь в хирургический стационар. Это увеличит возможность проведения операции в лапароскопическом формате и снизит риск гнойно-воспалительных осложнений.
3. После открытых операций всегда используйте бандаж.
4. При появлении грыжи как можно быстрее ложитесь на плановую операцию, не доводите до ущемления.
5. Если вы, в силу каких-либо причин временно воздерживаетесь от операции - носите бандаж.
6. Обращайтесь на операции в те клиники, где подобные операции отработаны, а хирурги имеют достаточный опыт и квалификацию.

Здесь находится видеоверсия данной статьи.