Желтухой называется окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек и склер в желтый цвет вследствие накопления в них билирубина. Накопление это связано с повышенным его содержанием в крови. Желтуха не является самостоятельным заболеванием, а только лишь синдромом, сопутствующим разным заболеваниям. Однако, мы решили выделить её в отдельную тему в связи с тем, что данный синдром встречается в практике врача довольно часто, и знать его причину необходимо. Чтобы понять причину появления желтухи, надо рассмотреть обмен билирубина.
желтуха фото лица.jpg
Билирубин образуется при распаде гемоглобина, высвободившегося из эритроцита. Этот билирубин называется непрямым. Далее он поступает в печень, где преобразуется её клетками, связываясь с глюкуроновой кислотой, в водорастворимую форму – прямой билирубин. Он-то, прямой билирубин и попадает вместе с желчью по желчным протокам в 12-перстную кишку. Именно он придает коричневую окраску калу и желтый цвет моче.
Разделяют три вида желтух, уметь дифференцировать которые необходимо каждому врачу.
1. Гемолитическая желтуха (надпеченочная) – возникает при усиленном распаде эритроцитов. В крови накапливается большое количество непрямого билирубина.
Пример: желтуха новорожденных, отравление гемолитическими ядами.
2. Паренхиматозная желтуха (печеночная) – возникает при поражении клеток печени – гепатоцитов. А так как пораженные клетки не могут вывести большую часть прямого билирубина в желчные протоки, он поступает обратно в кровь. Таким образом на начальном этапе при паренхиматозной желтухе в крови повышается прямой билирубин.
Пример: вирусные гепатиты, цирроз печени.
3. Механическая желтуха (подпеченочная) – развивается вследствие нарушения оттока желчи из печени по желчевыводящим протокам.
Пример: Холедохолитиаз (нахождение камней в желчных протоках), опухоль головки поджелудочной железы, опухоль большого дуоденального сосочка.
желтуха холедохолитиаз рисунок.jpg
Хирурги, чаще всего, сталкиваются в своей практике с третьим видом желтухи.
Причины
Если говорить о причинах желтухи, то они различны для каждого вида. Для гемолитической – это будут любые причины, связанные с усиленным распадом эритроцитов. Для паренхиматозной – повреждение клеток печени (гепатоцитов) и нарушение их функции (гепатит, цирроз). Для механической – любые состояния связанные с препятствием оттоку желчи по желчным протокам (желчнокаменная болезнь, опухоль головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка).
Симптомы
Основной симптом желтухи – это пожелтение кожных покровов и склер. При высоком уровне билирубина также может присутствовать кожный зуд. При механической желтухе до момента окрашивания кожи и склер, как правило, появляется светлый кал и темная моча (цвета пива).
желтуха холедохолитиаз.jpg
Осложнения
В этом разделе мы рассмотрим осложнения связанные с высоким уровнем билирубина. Билирубин, в особенности, непрямой, оказывает токсическое действие на весь организм. Нарушается обмен веществ: обмен белков, углеводов, жиров, витаминов. Отдельно следует отметить вниманием нарушение функции свертывающей и противосвертывающей систем крови. Этот факт необходимо учитывать на этапе предоперационной подготовки, так как операция может осложниться повышенной кровопотерей.
Также повышенный уровень билирубина действует на головной мозг, вызывая энцефалопатию (снижение умственной деятельности, снижение памяти, слабость, раздражительность).
Диагностика
Диагноз желтухи ставится на основании повышенного уровня билирубина, желтушности кожных покровов и склер. Проблема не в постановке диагноза, а уточнении его типа (гемолитическая, паренхиматозная, механическая).
Норма билирубина крови – от 8,5 до 20, 5 мкмоль/л. Необходимо оценивать не только уровень общего билирубина, но уровень его составных фракций (непрямой до 17,1 мкмоль/л и прямой до 4,3 мкмоль/л).
Дополнительными признаками в диагностике механической желтухи могут быть жалобы на светлый кал и темную мочу.
Хирург в своей практике зачастую встречается с механической желтухой, поэтому далее мы сделаем упор на неё.
Дальнейшая диагностика должна быть направлена на выявление причины механической желтухи. А так как, мы уже говорили, что причиной может быть любое препятствие затрудняющее отток, необходимо определить, что это за препятствие и на каком оно уровне. В данном случае поможет УЗИ, МРТ в режиме холангиограммы и ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Если причиной желтухи является холедохолитиаз, то, зачастую, присутствует болевой синдром в правом подреберье. Если же причина желтухи - опухоль, то начало, в большинстве случаев, безболевое.
Лечение
Лечение желтухи проводится по двум направлениям, которые могут проходить одновременно.
Во-первых, нужно устранить причину желтухи, а, во-вторых, как можно быстрее вывести из организма излишний билирубин и восстановить функцию печени.
Если говорить о холедохолитиазе, который является осложнением хронического калькулезного холецистита, то необходимо удалять камни из желчных протоков. Хороший специалист большинство камней может удалить эндоскопически. Внешне процедура похожа на ФГДС. Вторым этапом, после восстановления уровня билирубина крови, будет удаление желчного пузыря, так как, зачастую, он является местом образования камней. По возможности, удаление желчного пузыря нужно выполнять лапароскопически (через проколы). Если эндоскопически не получается, то выполняется открытая операция – холедохолитотомия – удаление камня из желчных протоков, и, так же, удаляют желчный пузырь.
желтуха опухоль головки поджелудочной железы.jpg
При опухоли головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка тактика другая. Сначала восстанавливают отток желчи от печени (выполняют холецистостомию – сообщают при помощи трубки желчный пузырь с окружающей средой, или гепатикостомию – сообщают желчные протоки с окружающей средой при помощи трубки), а затем удаляют опухоль, если она операбельна. Обычно выполняется панкреато-дуоденальная резекция. Операция считается радикальной, но должна выполняться строго по показаниям. Если опухоль неоперабельная, можно эндоскопически поставить билиарный стент в место сужения желчного протока.
желтуха билиарный стент.jpg
Чтобы ускорить выведение билирубина из организма и восстановить печеночные клетки назначают обильное питье, обильные внутривенные инфузии (ставят системы) и гепатопротекторы (гептрал, эссенциале).
Рекомендации
Суть рекомендаций сводится к своевременному выявлению и устранению заболеваний, осложняющихся желтухой.
Регулярное выполнение УЗИ поможет выявить желчнокаменную болезнь, а в некоторых случаях и опухоль головки поджелудочной железы на ранних стадиях. При наличии УЗИ-признаков того или другого заболевания незамедлительно обратитесь к хирургу за консультацией.
Каждый больной с желтухой незамедлительно должен быть осмотрен хирургом на предмет её механического характера.
При появлении темной мочи, светлого кала, желтушности кожи и склер сразу же обращайтесь в лечебное учреждение!
Если у вас будет возможность выбора лечебного учреждения, выбирайте то, где есть эндоскопическое оборудование и соответствующей квалификации человек, способный без операции удалить камни из желчных протоков или поставить билиарный стент. А так же, чтобы были специалисты и оборудование для выполнения лапароскопической холецистэктомии (удаление желчного пузыря через проколы).
желтуха фото лица.jpg
Билирубин образуется при распаде гемоглобина, высвободившегося из эритроцита. Этот билирубин называется непрямым. Далее он поступает в печень, где преобразуется её клетками, связываясь с глюкуроновой кислотой, в водорастворимую форму – прямой билирубин. Он-то, прямой билирубин и попадает вместе с желчью по желчным протокам в 12-перстную кишку. Именно он придает коричневую окраску калу и желтый цвет моче.
Разделяют три вида желтух, уметь дифференцировать которые необходимо каждому врачу.
1. Гемолитическая желтуха (надпеченочная) – возникает при усиленном распаде эритроцитов. В крови накапливается большое количество непрямого билирубина.
Пример: желтуха новорожденных, отравление гемолитическими ядами.
2. Паренхиматозная желтуха (печеночная) – возникает при поражении клеток печени – гепатоцитов. А так как пораженные клетки не могут вывести большую часть прямого билирубина в желчные протоки, он поступает обратно в кровь. Таким образом на начальном этапе при паренхиматозной желтухе в крови повышается прямой билирубин.
Пример: вирусные гепатиты, цирроз печени.
3. Механическая желтуха (подпеченочная) – развивается вследствие нарушения оттока желчи из печени по желчевыводящим протокам.
Пример: Холедохолитиаз (нахождение камней в желчных протоках), опухоль головки поджелудочной железы, опухоль большого дуоденального сосочка.
желтуха холедохолитиаз рисунок.jpg
Хирурги, чаще всего, сталкиваются в своей практике с третьим видом желтухи.
Причины
Если говорить о причинах желтухи, то они различны для каждого вида. Для гемолитической – это будут любые причины, связанные с усиленным распадом эритроцитов. Для паренхиматозной – повреждение клеток печени (гепатоцитов) и нарушение их функции (гепатит, цирроз). Для механической – любые состояния связанные с препятствием оттоку желчи по желчным протокам (желчнокаменная болезнь, опухоль головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка).
Симптомы
Основной симптом желтухи – это пожелтение кожных покровов и склер. При высоком уровне билирубина также может присутствовать кожный зуд. При механической желтухе до момента окрашивания кожи и склер, как правило, появляется светлый кал и темная моча (цвета пива).
желтуха холедохолитиаз.jpg
Осложнения
В этом разделе мы рассмотрим осложнения связанные с высоким уровнем билирубина. Билирубин, в особенности, непрямой, оказывает токсическое действие на весь организм. Нарушается обмен веществ: обмен белков, углеводов, жиров, витаминов. Отдельно следует отметить вниманием нарушение функции свертывающей и противосвертывающей систем крови. Этот факт необходимо учитывать на этапе предоперационной подготовки, так как операция может осложниться повышенной кровопотерей.
Также повышенный уровень билирубина действует на головной мозг, вызывая энцефалопатию (снижение умственной деятельности, снижение памяти, слабость, раздражительность).
Диагностика
Диагноз желтухи ставится на основании повышенного уровня билирубина, желтушности кожных покровов и склер. Проблема не в постановке диагноза, а уточнении его типа (гемолитическая, паренхиматозная, механическая).
Норма билирубина крови – от 8,5 до 20, 5 мкмоль/л. Необходимо оценивать не только уровень общего билирубина, но уровень его составных фракций (непрямой до 17,1 мкмоль/л и прямой до 4,3 мкмоль/л).
Дополнительными признаками в диагностике механической желтухи могут быть жалобы на светлый кал и темную мочу.
Хирург в своей практике зачастую встречается с механической желтухой, поэтому далее мы сделаем упор на неё.
Дальнейшая диагностика должна быть направлена на выявление причины механической желтухи. А так как, мы уже говорили, что причиной может быть любое препятствие затрудняющее отток, необходимо определить, что это за препятствие и на каком оно уровне. В данном случае поможет УЗИ, МРТ в режиме холангиограммы и ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Если причиной желтухи является холедохолитиаз, то, зачастую, присутствует болевой синдром в правом подреберье. Если же причина желтухи - опухоль, то начало, в большинстве случаев, безболевое.
Лечение
Лечение желтухи проводится по двум направлениям, которые могут проходить одновременно.
Во-первых, нужно устранить причину желтухи, а, во-вторых, как можно быстрее вывести из организма излишний билирубин и восстановить функцию печени.
Если говорить о холедохолитиазе, который является осложнением хронического калькулезного холецистита, то необходимо удалять камни из желчных протоков. Хороший специалист большинство камней может удалить эндоскопически. Внешне процедура похожа на ФГДС. Вторым этапом, после восстановления уровня билирубина крови, будет удаление желчного пузыря, так как, зачастую, он является местом образования камней. По возможности, удаление желчного пузыря нужно выполнять лапароскопически (через проколы). Если эндоскопически не получается, то выполняется открытая операция – холедохолитотомия – удаление камня из желчных протоков, и, так же, удаляют желчный пузырь.
желтуха опухоль головки поджелудочной железы.jpg
При опухоли головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка тактика другая. Сначала восстанавливают отток желчи от печени (выполняют холецистостомию – сообщают при помощи трубки желчный пузырь с окружающей средой, или гепатикостомию – сообщают желчные протоки с окружающей средой при помощи трубки), а затем удаляют опухоль, если она операбельна. Обычно выполняется панкреато-дуоденальная резекция. Операция считается радикальной, но должна выполняться строго по показаниям. Если опухоль неоперабельная, можно эндоскопически поставить билиарный стент в место сужения желчного протока.
желтуха билиарный стент.jpg
Чтобы ускорить выведение билирубина из организма и восстановить печеночные клетки назначают обильное питье, обильные внутривенные инфузии (ставят системы) и гепатопротекторы (гептрал, эссенциале).
Рекомендации
Суть рекомендаций сводится к своевременному выявлению и устранению заболеваний, осложняющихся желтухой.
Регулярное выполнение УЗИ поможет выявить желчнокаменную болезнь, а в некоторых случаях и опухоль головки поджелудочной железы на ранних стадиях. При наличии УЗИ-признаков того или другого заболевания незамедлительно обратитесь к хирургу за консультацией.
Каждый больной с желтухой незамедлительно должен быть осмотрен хирургом на предмет её механического характера.
При появлении темной мочи, светлого кала, желтушности кожи и склер сразу же обращайтесь в лечебное учреждение!
Если у вас будет возможность выбора лечебного учреждения, выбирайте то, где есть эндоскопическое оборудование и соответствующей квалификации человек, способный без операции удалить камни из желчных протоков или поставить билиарный стент. А так же, чтобы были специалисты и оборудование для выполнения лапароскопической холецистэктомии (удаление желчного пузыря через проколы).
Наши услуги
Консультирую
Консультации по тем хирургическим болезням, которые лечатся в поликлиниках и больницах
Подробнее о консультации
Направляю к опытным хирургам
Вы узнаете мнение нескольких хирургов по вашему заболеванию, современные варианты его лечения, а также квалификацию хирурга, который будет вас оперировать
Подробнее о направлениях
Оперирую
Грыжи “с сеткой”, удаление желчного пузыря “через проколы”, операции на щитовидной железе, удаление родинок и жировиков, лечение фимоза и копчиковой кисты и др.
Подробнее об операциях
Если вы хотите записаться на операцию или консультацию - оставьте заявку