Камни желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь – это патологическое состояние, при котором образуются камни в желчных протоках и желчном пузыре. В зависимости от места, где образуются камни, и от того, какие осложнения они дают, различают несколько форм желчнокаменной болезни. Для того чтобы понять, где образуются камни и к чему они могут привести, немного расскажем о желчи, ее функциях и токе (т.е. куда она течет и зачем). Желчь необходима для переваривания пищи, особенно жиров. Желчь образуется в печени постоянно, затем она стекает по желчным протокам в общий печеночный проток, который, соединяясь с протоком желчного пузыря, впадает в двенадцатиперстную кишку и носит название общего желчного протока. До места впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку к нему присоединяется проток поджелудочной железы. Так как желчь образуется постоянно, а выделяется в двенадцатиперстную кишку только во время еды, она должна где-то накапливаться и храниться в период между приемами пищи. Таким резервуаром и служит желчный пузырь, который в момент приема пищи, сокращаясь, выталкивает желчь в двенадцатиперстную кишку.

Основными компонентами желчи являются желчные кислоты, холестерин, пигменты и кальций. Именно из этих веществ и образуются камни. В зависимости от преобладания того или иного компонента различают билирубиновые камни, холестериновые камни и известковые камни.

Если камни образуются в желчном пузыре, это приводит к его воспалению и называется хронический калькулёзный (каменный) холецистит, если камень ущемляется в протоке желчного пузыря, развивается острый калькулёзный холецистит, при попадании камней в главные желчные протоки может развиться их воспаление – холангит, а при закупорке протоков − механическая желтуха. Если же камень вклинивается в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку и присоединения к нему протока поджелудочной железы, происходит нарушение оттока сока поджелудочной железы. При таком состоянии развивается билиарный панкреатит, который относится к смертельно опасным осложнениям.

1. Камни желчного пузыря и пузырного протока.

2. Камни общего печеночного протока.

3. Камни общего желчного протока.

4. Вклиненный камень большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

5. Камни внутрипеченочных желчных протоков.

Причины заболевания

Выделяют три основных причины образования камней: нарушение обмена веществ, застой желчи и воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. За последнее время наблюдается увеличение распространенности желчнокаменной болезни, что связано с изменением характера питания и образа жизни современного населения. Злоупотребление жирной и жареной пищей ведет к изменению состава желчи, изменению соотношения холестерина и желчных кислот. Желчь становится литогенной, т.е. склонной к образованию камней. Компоненты желчи выпадают в осадок, формируют субстрат для дальнейшего осаждения на своей поверхности кристаллов холестерина, билирубина и кальция. Литогенную желчь можно сравнить с липким снегом в период оттепели, когда на снежный комок легко прилипают снежные массы. Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как сахарный диабет, ожирение и гемолитическая анемия.

Повреждение стенки желчного пузыря также имеет немаловажное значение в образовании камней. У большинства больных в желчи имеются бактерии, которые приводят к разрушению внутреннего слоя (эпителия) желчного пузыря. Слущенные частички служат основой для выпадения в кристаллическое состояние компонентов желчи, которые до этого находились в растворенном виде, – формируются камни.

Длительный застой желчи приводит к сгущению ее и также способствует выпадению в кристаллы билирубина, холестерина и кальция.

Чаще всего местом образования камней является желчный пузырь.

Симптомы

Симптомы калькулезного холецистита зависят во многом от размера камней в желчном пузыре. Большими камнями принято считать такие камни, которые из-за своего размера не могут пройти в проток желчного пузыря и попасть в главные желчные протоки, следовательно, и закупорить они его тоже не могут. Эти камни считаются наименее опасными, чем маленькие. Камни меньшего диаметра, наоборот, могут пройти в проток желчного пузыря или в главные желчные протоки и ущемиться там. Именно ущемленный камень зачастую и является причиной желчной колики.

Боли чаще всего возникают после погрешности в еде (жирная, острая и жареная пища), при физической нагрузке, тряской езде, психоэмоциональном напряжении. Боли локализуются в правом подреберье и области солнечного сплетения, отдают в поясничную область и правую лопатку и плечо. Приступ желчной колики часто сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи.

Вне приступа больные могут чувствовать себя совершенно здоровыми, однако часто у них сохраняются тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после погрешности в диете, чувство горечи во рту, понос, метеоризм.

Симптомы желчнокаменной болезни зависят также от стадии и наличия характерных осложнений. При запущенных формах желчнокаменной болезни на первый план могут выходить симптомы перитонита, кишечной непроходимости, механической желтухи. 

Осложнения

Осложнения желчнокаменной болезни наблюдаются зачастую ввиду закупорки камнем какого-либо отдела желчных путей. Рассмотрим наиболее распространенные из них.

Холедохолитиаз –нахождение камней в желчных протоках. Данное состояние может протекать бессимптомно, если камни не нарушают проходимость желчных протоков. Если же они обтурируют (закупоривают) желчные протоки, развивается механическая желтуха. Так как желчь не находит оттока из печени в двенадцатиперстную кишку, она проникает в кровь, окрашивая кожные покровы в желтый цвет.

Камни, находящиеся в желчных протоках, не только закупоривают их, но и, травмируя, вызывают воспаление − холангит. Воспалению также способствует застой желчи. Опасная форма холангита – гнойный холангит. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники не только в желчных протоках, но и в самой толще печени, что ведет к образованию множественных абсцессов печени. Прогноз в таких случаях неблагоприятен.

Острый обтурационный холецистит развивается в том случае, если происходит закупорка камнем пузырного протока, через который вытекает желчь из желчного пузыря. Исходом обтурационного холецистита может стать водянка желчного пузыря, если силы организма достаточно высоки, а закупорка камнем пузырного протока сохраняется. Если же сила бактерий, находящихся в желчи, превышает силы организма, наступает либо эмпиема желчного пузыря, либо гангрена желчного пузыря. При эмпиеме желчного пузыря в просвете его содержится гной, который может прорваться в брюшную полость со всеми вытекающими отсюда последствиями. При гангрене желчного пузыря происходит гибель его стенки, что может спровоцировать перфорацию (образование дырки), которая так же, как и в случае с эмпиемой, ведет к разлитому перитониту.

Большие камни желчного пузыря могут образовывать пролежень в его стенке. А так как стенка желчного пузыря зачастую соприкасается со стенкой двенадцатиперстной кишки, то пролежень может образоваться и в ней. Оказываясь в просвете кишки, камень, как правило, перекрывает просвет кишки, и развивается кишечная непроходимость, требующая экстренного хирургического вмешательства.

Если же камень закупоривает проток поджелудочной железы, развивается панкреатит, т.е. воспаление поджелудочной железы. Панкреатит может перейти в панкреонекроз – гибель ткани поджелудочной железы, что зачастую приводит к летальному исходу.

Мы постарались дать характеристику основным осложнениям желчнокаменной болезни для того, чтобы вы поняли, как важно своевременное обращение к врачу. 

Диагностика

Диагностика желчнокаменной болезни при наиболее распространенном варианте ее течения не представляет особых трудностей. Если камни находятся в желчном пузыре, то они почти со стопроцентной вероятностью обнаруживаются при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Помимо желчных камней при УЗИ можно оценить состояние стенки желчного пузыря, проходимость пузырного протока, а иногда и диаметр внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Увеличение диаметра желчных протоков говорит о повышенном давлении в них, причиной которого зачастую являются находящиеся там камни. Но для наиболее точного определения локализации и величины камней в желчных протоках необходима эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, или ЭРХПГ. Суть этого метода заключается в выполнении серии рентгеновских снимков желчных протоков после того, как в эти протоки введено рентгеноконтрастное вещество. С помощью эндоскопа врач проходит пищевод, желудок и оказывается в двенадцатиперстной кишке, в которую и открывается общий желчный проток в области большого сосочка. Через этот сосочек эндоскопист с помощью катетера проникает в общий желчный проток и закачивает туда рентгеноконтрастное вещество, которое заполняет просвет желчных протоков и проток поджелудочной железы. Далее делаются рентгеновские снимки, наглядно показывающие, в каких местах имеются камни и какого они размера. С помощью описанного метода можно не только проводить диагностику, но и удалять обнаруженные камни. Исследование безболезненно и проводится без наркоза. Однако для успешного результата необходима высокая квалификация врача-эндоскописта. 

Лечение

Основной метод лечения желчнокаменной болезни – хирургический. Так как основным местом образования камней является желчный пузырь, его удаление − неотъемлемая часть хирургического лечения. И хотя в последнее время ведутся работы по созданию лекарственных препаратов, способных растворять мелкие холестериновые камни, успех в этом вопросе так и не достигнут. Во-первых, потому что состав камней носит смешанный характер (помимо холестерина камни содержат билирубин и кальций, на которые не действуют эти препараты); во-вторых, лечение данными препаратами длительное и дорогостоящее; в-третьих, оно не всегда эффективно даже при холестериновых камнях; в-четвертых, при отмене этих лекарств камни образуются вновь.

Так почему нельзя раздробить эти камни?

Камни раздробить, конечно, можно, но при этом методе существует не меньше ограничений, чем при лекарственной терапии. Во-первых, оборудование для дробления камней достаточно дорогое и присутствует только в некоторых клиниках, во-вторых, само дробление сопряжено с опасностью закупорки желчных протоков осколками камней, и, наконец, самое главное – даже если камни успешно раздроблены, ничто не помешает им образоваться в желчном пузыре вновь. Ибо такие причины, как застой желчи, наличие инфекции и нарушение обмена веществ при дроблении не устраняются.

Поэтому-то на сегодняшний день, по сути, единственным эффективным методом лечения желчнокаменной болезни является хирургическое удаление желчного пузыря.

Холецистэктомия – удаление желчного пузыря − в настоящее время выполняется тремя основными способами.

1. Открытая холецистэктомия сопровождается широким лапаротомным разрезом (разрезом, вскрывающим брюшную полость) в правом подреберье или по срединной линии живота. Преимущества данного метода − в его относительной дешевизне и возможности удалить желчный пузырь при любых технических сложностях. К недостаткам можно отнести высокую травматичность, длительный послеоперационный период и достаточно большой риск образования послеоперационных грыж.

2. Холецистэктомия из минидоступа −удаление желчного пузыря через разрез длиной 4−5 см. Этот метод сочетает в себе преимущества открытой холецистэктомии и лапароскопической (удаление желчного пузыря через проколы). Выполняется при помощи специализированных инструментов и ранорасширителей. Недостатки метода: на теле остается разрез, хоть и небольшого размера. Преимущества метода: наиболее дешевый метод, и противопоказаний для выполнения холецистэктомии этим методом меньше, чем при лапароскопическом. На сегодняшний момент данный метод практически не применяется.

3. Лапароскопическая холецистэктомия –удаление желчного пузыря эндоскопическим методом, через проколы. На животе в четырех точках делаются разрезы не более 1 см, через которые вводят специальные инструменты для удаления желчного пузыря. Операционная травма при данном методе минимальна, послеоперационный период небольшой, и риск образования послеоперационных грыж сведен к минимуму. 

Единственное, что хотелось бы отметить − это то, что независимо от методики удаления желчного пузыря, грамотный хирург во время операции должен проверить все желчные протоки на предмет наличия в них камней. Ибо только такой подход дает гарантированно высокий результат в лечении желчнокаменной болезни.

Рекомендации

Если у Вас стали появляться боли в правом подреберье или в области желудка, возникающие после погрешности в диете, сопровождающиеся тошнотой и чувством горечи во рту, не затягивайте с визитом к врачу. Методы выявления камней в желчном пузыре безопасные и безболезненные. Ультразвуковое исследование эффективно в 98% случаев. При УЗИ видно расположение камней и их размер. Необходимо знать, что множество мелких камней гораздо опаснее, чем один крупный камень, так как они могут закупорить желчные протоки. Поэтому мелкие камни − прямое показание к плановой холецистэктомии.

Если в желчном пузыре камень относительно большого размера, а приступы обострения достаточно редки, можно временно воздержаться от операции. Во всех остальных случаях, отказываясь от операции, Вы рискуете своим здоровьем.

В любой момент при погрешности в диете желчный пузырь, сокращаясь, вместе с желчью может вытолкнуть в желчные протоки камни со всеми вытекающими отсюда последствиями (см. раздел «Осложнения желчнокаменной болезни»). В таком случае показана экстренная хирургическая операция, целью которой является спасение жизни. А заботиться хирургу о косметичности живота в условиях экстренной операции не представляется возможным.

Поэтому подобные операции нужно выполнять в плановом порядке. Тогда и косметичность высока и риск минимальный. К тому же Вы сами можете выбрать и клинику, и хирурга. Только оперируйтесь у того хирурга, у которого эти операции стоят на потоке, который делает их регулярно, а не от случая к случаю, и имеет хорошие результаты. Мы решили, учитывая наш опыт общения с пациентами, ответить на наиболее часто задаваемые вопросы, которые касаются как самой болезни, так и операции. Подробно об этом вы можете посмотреть здесь.

Независимо от того, сделана Вам операция или нет, соблюдение диеты строго обязательно. Не употребляйте жареного, соленого, жирного, острого, не принимайте алкоголь. Питайтесь регулярно малыми порциями, 5−6 раз в день.

Помните, что правильное питание – залог Вашего здоровья.